Главная страница 1страница 2страница 3страница 4


На правах рукописи



Гребенюк Вячеслав Владимирович

ДИАГНОСТИКА, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ТАКТИКА

ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БИЛИАРНОГО СЕПСИСА

14.01.17 – хирургия



АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Якутск – 2010


Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии ГОУ ВПО

«Амурская государственная медицинская академия»


Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Игнатьев Виктор Георгиевич
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Балицкий Борис Хрисанфович

ГОУ ВПО «Амурская государственная

медицинская академия»
доктор медицинских наук, профессор

Винокуров Михаил Михайлович

ГОУ ВПО «Якутский государственный

университет имени М.К. Аммосова»
доктор медицинских наук, профессор

Земляной Вячеслав Петрович

ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская

медицинская академия последипломного образования»

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова»

Защита диссертации состоится «10» июня 2010 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.212.306.05 при ГОУ ВПО «Якутский государственный университет имени М.К. Аммосова» по адресу: 677000, г. Якутск, ул. Белинского, 58.


С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Якутского государственного университета

Автореферат разослан «__» ___________ 2010 года


Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук Ф.А. Захарова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Вот уже несколько десятилетий сепсис остается одной из актуальных проблем современной медицины в силу неуклонной тенденции к росту числа больных и стабильно высокой летальности, которая варьирует от 30 до 90% (Багненко С.Ф., Гринев М.В., 2005; Руднов В.А., 2006; Плоткин Л.Л., 2007; Baue A.E., Durham R., 1998). Сепсис и септический шок являются сегодня главными причинами смерти больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии (Савельев В.С., 2006; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2006). Летальность при данных патологических состояниях варьирует от 30 до 90% (Ерюхин И.А., Шляпников С.А., 2006; Marshall J.C., 2005). Затраты на лечение одного пациента с сепсисом в период интенсивной терапии в шесть раз выше стоимости лечения больного с другим вариантом критического состояния (Zimmerman I.I., Ringer T.V., 1992). В медицинской литературе часто встречается термин «Билиарный сепсис» (БС), чаще всего его используют для обозначения крайне тяжелого состояния при гнойном холангите (Гальперин Э.И., Ахаладзе Г.Г., 1999; Deitch E.A., Goodman E.R., 1999). Гнойный холангит (ГХ) в настоящее время приобрел статус самостоятельной проблемы. Данные о частоте возникновения ГХ разноречивы: от 11 до 60% больных с нарушением проходимости желчевыводящих протоков (Жерлов Г.К., Тарасевич И.С., 1999; Гальперин Э.И., Ахаладзе Г.Г., 2006). Известно более 30 причин, которые могут обусловить нарушение оттока желчи (Ермолов А.С., 1998; Ермаков Е.А., Лищенко А.Н., 2007). При этом основная причина гнойного холангита – холедохолитиаз, который занимает ведущее место среди осложнений желчнокаменной болезни (ЖКБ) и наблюдается у 8,1–26,8% больных ЖКБ (Рутенбург Г.М. и соавт., 2008; Ташкинов Н.В. и соавт., 2009; Paganini A.M., Lezoche E., 1998). Даже при своевременно выполненных хирургических операциях частота летальных исходов при манифестирующем гнойном холангите с выраженной желтухой и полиорганной недостаточ-ностью по 3–4 системам достигает 60% (Лотов А.Н., 1998). Объективизация оценки тяжести состояния и прогноза заболевания имеет особое значение для разработки перспективных направлений лечения абдоминального сепсиса (АС), для которого характерна гетерогенность клинических проявлений (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2006). Проблема объективной оценки операционного риска, поистине, является краеугольным камнем медицины (Бокерия Л.А., 2007). Большое разнообразие методов прог-нозирования и профилактики АС, небольшое количество публикаций по тактике хирургического лечения БС еще раз свидетельствуют о необходимости продолжения исследований, определения новых путей и возможностей решения проблемы.

Цель исследования.

Улучшение результатов диагностики и хирургического лечения больных с билиарным сепсисом при доброкачественных заболеваниях магистральных желчевыводящих протоков.



Задачи исследования.

1. Определить особенности течения билиарного сепсиса при доброкачественных заболеваниях магистральных желчевыводящих протоков в общей структуре абдоминального сепсиса за 25 лет (1985–2009 гг.).

2. Усовершенствовать методы миниинвазивных хирургических операций внедрением новых устройств и способов, позволяющих уменьшить частоту гнойно-воспалительных осложнений, связанных с лечебно-диагностическими мероприятиями при билиарном сепсисе.

3. Разработать систему определения степени тяжести состояния больных с абдоминальным сепсисом.

4. Изучить характер нарушений иммунологической реактивности больных с тяжелым абдоминальным сепсисом и разработать способ иммунокоррегирующей терапии в до- и послеоперационном периоде.

5. Обосновать выбор методов хирургического лечения больных с билиарным сепсисом, основанный на разработанной системе оценки тяжести состояния больных и допустимой травматичности лечебно-диагностических мероприятий.

6. Разработать и внедрить в клиническую практику программу определения степени тяжести состояния и выбора алгоритмов лечебно-диагностических мероприятий у больных с билиарным сепсисом.

7. Произвести анализ летальности среди больных с билиарным сепсисом.



Научная новизна исследования.

Полученные данные позволили впервые разработать способ выбора методов хирургического лечения больных с билиарным сепсисом в зависимости от травматичности лечебно-диагностических мероприятий и тяжести состояния больных, а также программу определения степени тяжести состояния и выбора алгоритмов лечебно-диагностических мероприятий у больных с билиарным сепсисом.

Усовершенствованы методы миниинвазивных хирургических операций внедрением новых устройств и способов, позволяющих уменьшить частоту гнойно-воспалительных осложнений, связанных с лечебно-диагностическими мероприятиями при билиарном сепсисе.

Впервые разработаны принципы прогнозирования развития билиарного сепсиса у больных до- и после операций на магистральных желчевыводящих протоках, основанные на изучении иммунологической реактивности больных с использованием антител кластерной дифференцировки.

Впервые определены показания к профилактическим мероприятиям в зависимости от степени иммунологической недостаточности Т-клеточного иммунитета, противоспалительных интерлейкинов при холедохолитиазе, осложненном острым гнойным обтурационным холангитом.

Усовершенствованы способы повышения иммунологической реактивности у больных с тяжелым абдоминальным сепсисом применением фармакоиммунотерапии в сочетании с гипербарической оксигенацией.

Впервые разработаны алгоритмы действий к одно- или двухэтапному способу лечения больных с билиарным сепсисом при доброкачественных заболеваниях магистральных желчевыводящих протоков миниинвазивными хирургическими способами в зависимости от травматичности лечебно-диагностических мероприятий и тяжести состояния больных.

Практическая ценность результатов исследования.

Результаты исследований могут быть использованы в клинической практике у больных после открытых и эндоскопических операций на магистральных желчевыводящих протоках. Возможно использование предложенного способа выбора методов хирургического лечения у больных с билиарным сепсисом в научных исследованиях и при разработке новых скрининговых методов исследования АС, а также для обоснования целесообразности различных способов профилактики и лечения у больных с тяжелым БС. Изучение и систематизация причин неблагоприятных непосредственных и отдаленных результатов лечения больных с тяжелым БС с помощью предложенной программы для ЭВМ позволило разработать новые малотравматичные способы и устройства для лечебно-диагностических мероприятий при БС в сочетании с методами повышения иммунологической реактивности больных. Научные данные исследования могут быть использованы при преподавании хирургии студентам 4–6 курсов медицинских ВУЗов и слушателям циклов повышения квалификации.



Основные положения, выносимые на защиту.

1. Возникновению и тяжелому течению билиарного сепсиса у больных с добро- качественными заболеваниями магистральных желчевыводящих протоков способствуют выраженный вторичный иммунодефицит, механическая желтуха и полиорганная недостаточность, основным компонентом которой является повреждающее действие цитокинов на эндотелий микроциркуляторного русла.

2. Выраженность различных синдромов системной воспалительной реакции при интраабдоминальной инфекции может быть представлена с помощью объективных систем оценки тяжести состояния больных.

3. В прогностические тесты для выявления степени тяжести состояния больных с билиарным сепсисом в сочетании с клиническими целесообразно включить иммунологические критерии, отражающие Т-клеточный иммунитет, уровень провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, клинико-психологические показатели, данные интраоперационных и инструментальных исследований.

4. Способ выбора методов хирургического лечения у больных с билиарным сепсисом целесообразно осуществлять в зависимости от травматичности лечебно-диагностических мероприятий и степени тяжести состояния больных.

5. Использование методов, направленных на повышение иммунологической реактивности больных с билиарным сепсисом с синдромом вторичного иммунодефицита в сочетании с оптимальной хирургической тактикой, позволяет снизить частоту летальных исходов в послеоперационном периоде.



Внедрение результатов исследования.

Основные положения работы применяются для прогнозирования, профилактики и хирургического лечения абдоминального сепсиса в хирургических и реанимационных отделениях муниципальной клинической больницы г. Благовещенска (корпус № 1 и № 3), в республиканской больнице № 2 центра экстренной медицинской помощи Республики Саха (Якутия), в центральных районных больницах Амурской области. Результаты исследования используются в учебном и научном процессе кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии, кафедры факультетской хирургии с курсом урологии Амурской государственной медицинской академии.



Апробация работы.

Материалы исследования представлены на 3-й научно-практической конференции молодых ученых Сибири и Дальнего Востока (Иркутск, 1996), областном научном обществе иммунологов и аллергологов (Благовещенск, 1999), VIII Российско-Японском медицинском симпозиуме (Благовещенск, 2000), краевом научном хирургическом обществе (г. Хабаровск, 2001), ХI Международной конференции хирургов-гепатологов (Омск, 2004), III Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2004), V Российском научном форуме «Хирургия 2004» (Москва, 2004), научно-практической конференции колопроктологов, хирургов Дальневосточного, Сибирского федеральных округов «Актуальные проблемы ургентной колопроктологии» (Благовещенск, 2005), XII Российско-Японском медицинском симпозиуме (Красноярск, 2005), II Российско-Китайском Интернациональном фармацевтическом форуме (Благовещенск, 2005), ХII Центрально-Европейском конгрессе колопроктологов (Москва, 2008), областном научном хирургическом обществе (Благовещенск, 2000, 2005, 2006, 2009).



Публикации.

По материалам работы опубликованы 35 печатных работ, из них 7 в изданиях, рекомендованных ВАК. Получено 6 патентов РФ на изобретения, 1 свидетельство РФ о государственной регистрации программы для ЭВМ.



Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 273 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 177 отечественных и 144 иностранных источников. Работа содержит 41 рисунок и 35 таблиц.



Личный вклад автора.

Сбор и анализ материала у всех больных основной и контрольных групп произведен лично автором в полном объеме. Автор лично выполнил 70% оперативных вмешательств у больных с тяжелым АС при различных локализациях первичного воспалительного очага в брюшной полости, 50% оперативных вмешательств у больных с тяжелым БС и 75% операций у больных второй контрольной группы. Проводил динамическое наблюдение за всеми больными основной и контрольных групп на протяжении всего послеоперационного периода. Лично разработал, предложил и применил в клинике: способ иммуномодуляции у больных хирургическим сепсисом, систему определения степени тяжести состояния больных с абдоминальным сепсисом, способ выбора методов хирургического лечения больных с билиарным сепсисом, программу определения степени тяжести состояния и выбора алгоритмов лечебно-диагностических мероприятий у больных с билиарным сепсисом, способ прогнозирования гнойно-септических осложнений после холецистэктомий.


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Клинические исследования выполнены на базе муниципальной клинической больницы (корпус № 1 и № 3) г. Благовещенска.

1. Для выявления тяжелого абдоминального сепсиса ретроспективному анализу подвергнуты 2200 историй болезни больных, оперированных по поводу желчно-каменной болезни и ее осложнений с 1985 по 1996. При этом комплексно исследованы причины тяжелого АС у 50 больных осложненной желчнокаменной болезнью. В результате ретроспективного анализа тяжелый АС отмечен у 30 больных при подпеченочных абсцессах (12), разлитом гнойном перитоните (18). Тяжелый БС верифицирован у 20 больных с острым гнойным обтурационным холангитом при холедохолитиазе общего желчного протока. Тяжелым абдоминальным сепсисом считали сепсис (наличие очага инфекции и двух или более признаков синдрома системной воспалительной реакции), сочетающийся с органной дисфункцией, артериальной гипотензией, нарушениями тканевой перфузии (Белобородов В.Б. и соавт., 2002; Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., 2005). Диагностика тяжелого АС при ретроспективном анализе осуществлялась на основании протоколов хирургических операций, карт реанимационного отделения, дневников наблюдений с результатами клинической, лабораторной, инструментальной диагностики и на основании патологоанатомических исследований.

2. Обобщены и систематизированы результаты клинических, лабораторных и инструментальных методов диагностики и лечения у 110 больных с тяжелым АС, оперированных с 1997 по 2009 гг: 1) у 60 больных с тяжелым БС при холедохолитазе общего желчного протока с острым гнойным обтурационным холангитом, подвергшихся операции холецистэктомии (лапаротомной – 30 и лапароскопической – 30) с коррекцией желчной гипертензии лапаротомным или эндоскопическим способом; 2) у 50 больных с тяжелым АС при: инфицированном панкреонекрозе – 15, гангренозно-перфоративном аппендиците – 10, перфорации хронической язвы желудка – 7 и двенадцатиперстной кишки – 8, острой спаечной тонкокишечной непроходимости – 10.

3. Основную группу составили 80 больных: 40 с тяжелым БС и 40 с тяжелым АС при других локализациях очага инфекции в брюшной полости с предложенной тактикой хирургического лечения. Первую контрольную группу составили также 80 больных: 40 с тяжелым БС и 40 с тяжелым АС при других локализациях очага инфекции в брюшной полости, но без предложенной тактики хирургического лечения. Во вторую контрольную группу включены больные с неосложненной желчнокаменной болезнью – 20 и с неосложненными паховыми грыжами – 20. Данная контрольная группа была предназначена для изучения иммунологической реактивности больных в до- и послеоперационном периоде при различной травматичности хирургических операций.

4. Все пациенты с тяжелым АС, оперированные с 1997 по 2009 гг., были в возрасте от 21 года до 93 лет (средний возраст 53±0,7 года), из них мужчин было 40 (36%), женщин – 70 (64%). Больные по возрасту разделены на три группы: первая (40 больных) от 21 до 59 лет, вторая (45) 60–74 лет, третья (25) от 75 до 93 лет. 46 больных на момент операции находились на постоянном или периодическом лечении по поводу ишемической болезни сердца (стабильной стенокардии напряжения, ФК I, II, III), из них инфаркт миокарда перенесли 8 больных. Выраженные нарушения сердечного ритма были у 10 больных (пароксизмальная тахикардия – у 5, мерцательная аритмия – у 3, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта – у 2). Гормонозависимая бронхиальная астма отмечена у 10 больных. Кроме того, у 19 было выявлено ожирение III-IV степени и сахарный диабет 2 типа различной степени тяжести, компенсации и длительности заболевания (из них у 10 с тяжелым билиарным сепсисом). Хроничес-кий пиелонефрит с нефротическим синдромом выявлен у 13 больных. Не имели сопутствующих заболеваний 22 больных с тяжелым абдоминальным сепсисом.

5. Для решения поставленных задач использованы клинические, биохимические, иммунологические, бактериологические, инструментальные и статистические методы исследования. Статистическая обработка данных выполнена с использованием программы StatSoft Statistica 6.0 for Windows с проверкой показателей на нормальность согласно критериям Колмогорова-Смирнова, Лиллиефорса, Шапиро-Уилкса. Рассчитаны следующие параметры: средняя статистическая, медиана, парный критерий Стьюдента. Меры центральной тенденции и рассеяния описаны, в случае нормально распределенных признаков, средним их значением (М) и средним квадратичным отклонением (±ỡ), а параметры, не имеющие нормального распределения – медианой (Ме), нижним (LQ) и верхним квартилем (UQ). Достоверность отличий оценена по критериям Манна-Уитни (в независимых группах) и Вилкоксона (в зависимых группах). Наличие связей между явлениями устанавливалось с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена (Rs). Различия считали значимыми при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1.1. Системная воспалительная реакция и хирургическая операция – стресс, способствующий снижению иммунологической реактивности больных

В отделении хирургии печени, внепеченочных желчных протоков и поджелу-

дочной железы клинической больницы № 3 г. Благовещенска (с 1996 г. хирургичес-кое отделение) с 1985 по 2009 гг. выполнено 5950 операции на желчном пузыре и внепеченочных желчевыводящих протоках по поводу желчнокаменной болезни: острого (2000) и хронического (3950) калькулезного холецистита, при этом 1322 (22,2%) больных с механической желтухой оперированы по поводу холедохолитиаза и других доброкачественных заболеваний магистральных желчевыводящих протоков. Из всех 1322 больных с механической желтухой доброкачественной этиологии у 300 (22,6%) отмечен острый гнойный обтурационный холангит, который у 80 больных (26,6%) осложнился тяжелым БС с органной дисфункцией. Критериями органной дисфункции (Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., 2005) при тяжелом БС и тяжелом АС при других локализациях очага инфекции в брюшной полости считали: 1) сердечно-сосудистая система – систолическое АД ≤ 90 мм рт. ст. или среднее АД ≤ 70 мм рт. ст. в течение 1 часа и более, несмотря на коррекцию гиповолемии; 2) мочевыделительная система – мочеотделение < 0,5 мл/кг/ч при адекватном волемическом восполнении или повышении уровня креатинина в 2 раза больше нормального значения; 3) дыхательная система – раО2/FiO2 ≤ 250 или наличие билатеральных инфильтратов на рентгенограмме, или необходимость проведения ИВЛ; 4) печень – увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2 дней или повышение активности трансаминаз в 2 раза и более; 5) свертывающая система – количество тромбоцитов менее 100х109/л, или его снижение на 50% по отношению к наивысшему значению в течение 3 дней; 6) метаболическая дисфункция – рН ≤ 7,3, лактат плазмы в 1,5 раза выше нормы; 7) ЦНС – менее 15 баллов по шкале Глазго.

Для диагностики тяжелого БС и билиарного септического шока, согласно рекомендациям С.Ф. Багненко и соавторов (2008), мы учитывали: 1) наличие клини-ческих признаков синдрома системной воспалительной реакции; 2) развитие синдрома полиорганной недостаточности; 3) значения шкалы SOFA более 1 балла; 3) ультразвуковые признаки билиарной гипертензии; 4) воспалительные изменения в магистральных желчевыводящих протоках; 5) гипербилирубинемию более 22 мкмоль/л; 6) уровень прокальцитонина плазмы более 5,9 нг/мл.

За период с 1985 по 1996 гг. 480 (21,8%) операций сопровождались вмешательствами на внепеченочных желчевыводящих протоках (ЖВП): холедохолитотомия – 200 (9,0%), билиодигестивные анастомозы – 215 (9,8%), трансдуоденальная папиллосфинктеротомия (ТДПСТ) – 19 (0,9%), двойное внутреннее дренирование желчевыводящих протоков (ТДПСТ + ХДА) – 17 (0,8%), эндоскопическая папиллосфинктеротомия – 30 (1,4%) (рис. 1). С внедрением в практику лапароскопичес-кой холецистэктомии, ЭПСТ, операций из мини-доступа значительно сократилась частота вмешательств на внепеченочных желчевыводящих протоках при осложненной ЖКБ лапаротомным способом. С 1985 по 1996 гг. выполнено 30 эндоскопичес-ких папиллосфинктеротомий, а с 1997 по 2009 – 470, из них 94 супрапапиллярных холедоходуоденостомий. Частота (%) большинства гнойно-воспалительных осложнений (ГВО) после операции холецистэктомии и вмешательств на магистральных желчевыводящих протоках уменьшилось с внедрением в клинику клинической больницы № 3 г. Благовещенска лапароскопической холецистэктомии, но частота острого обтурационного холангита и его осложнения – тяжелого БС увеличилась с 0,9% до 1,7 % (рис. 2).

Рис. 1 Частота лапаротомных оперативных вмешательств на магистральных

желчевыводящих протоках с 1985 по 2009 гг.
Данные клинические наблюдения показывают, что несмотря на значительное снижение частоты некоторых ГВО осложнений с внедрением миниинвазивных операций на желчном пузыре и желчевыводящих протоках, частота тяжелого БС увеличилась с 1,0 до 1,5%. Это, по-видимому, обусловлено значительным снижением иммунологической реактивности больных в последние годы в борьбе с абдоминальной хирургической инфекцией.

Рис.2 Частота гнойно-воспалительных осложнений после операций на желчном пузыре и магистральных желчевыводящих протоках с 1985 по 2009 гг.


1.2. Динамика показателей иммунологической реактивности у больных с тяжелым билиарным сепсисом
Изучена иммунологическая реактивность организма у 60 больных с тяжелым БС при остром гнойном обтурационном холангите при доброкачественных заболеваниях магистральных желчевыводящих протоков. Анализируя иммунный статус больных на вторые, седьмые, десятые сутки послеоперационного периода, мы отметили, что во всех случаях прогрессирования тяжелого БС и септического шока основным изменениям подвергались следующие иммунологические показатели: лимфоциты, Т-лимфоциты (CD3+), Т-хелперы (CD4+), Т-супрессоры (CD8+), CD4+/CD8+, НСТ-тест, индекс активации нейтрофилов (ИАН), имела место выраженная Т-клеточная иммунодепрессия (табл. 1).

следующая страница >>

Смотрите также:
Диагностика, прогнозирование и тактика хирургического лечения билиарного сепсиса 14. 01. 17 хирургия
654.68kb.
4 стр.
Диагностика и лечение тяжелого сепсиса и септического шока
138.06kb.
1 стр.
Рак желудка у больных пожилого и старческого возраста: особенности диагностики и хирургического лечения 14. 00. 27 хирургия 14. 00. 14 онкология
204.4kb.
1 стр.
Дифференцированный выбор метода хирургического лечения кист поджелудочной железы 14. 01. 17 -хирургия
361.77kb.
1 стр.
Лучевые методы диагностики кистозных образований поджелудочной железы и парапанкреатической зоны на этапах хирургического лечения 14. 00. 27 хирургия 14. 00. 19 лучевая диагностика и лучевая терапия
1319.38kb.
7 стр.
Прогнозирование, профилактика и принципы лечения флеботромбоза ампутационной культи нижней конечности 14. 01. 17 хирургия
367.04kb.
1 стр.
Оптимизация хирургического лечения и ведения реабилитационного периода у женщин с трубной беременностью 14. 00. 01 Акушерство и гинекология
416.28kb.
3 стр.
Хассен лечебная тактика при остром холецистите в сочетании с холедохолитиазом 14. 00. 27 хирургия
428.18kb.
3 стр.
Особенности хирургического лечения псевдоэксфолиативной глаукомы и в сочетании ее с катарактой 14. 00. 08 − глазные болезни
279.32kb.
1 стр.
Радионуклидная диагностика в онкологии
39.04kb.
1 стр.
Диагностика и лечение синдрома дисфагии 14. 00. 27 хирургия
539.47kb.
7 стр.
Мочекаменная болезнь в сочетании с гиперплазией простаты. Особенности ведения и тактика лечения 14. 00. 40 урология
789.62kb.
4 стр.